Via deze verklaring ga ik akkoord met onderstaande Behandelovereenkomst:
Toestemmingsformulier Susanne Transformerend Coach
Welkom bij dit Leefstijlprogramma!
Bij deze verklaar ik dat ik hieraan ga deelnemen.
De komende periode werk ik samen met mijn coach toe naar een voor mij gezondere leefstijl, een 'positieve flow'. Ik ben gemotiveerd en ik ben klaar om de stap te zetten.
Een aantal punten zijn belangrijk:
- ik ben aanwezig bij het intakegesprek
- ik vul de formulieren die ik na het intakegesprek ontvang volledig en naar waarheid in
- ik maak afspraken met mijn coach over het traject dat ik wens te gaan volgen (welke speerpunten zijn van belang en wat is de verwachte looptijd van het traject)
- ik plan steeds zelf een 2-wekelijkse of maandelijkse vervolgafspraak in
- het afgesproken traject kan alleen voortijdig beëindigd worden in samenspraak met mijn coach
Leefstijlcoaches communiceren met collega zorgverleners zoals huisartsen, fysiotherapeuten, praktijkondersteuners, oefentherapeuten, aangesloten sport/beweeg coaches en medisch specialisten om voor mij een zo passend mogelijk plan op te stellen.
Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens. Dit houdt in: mijn persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens een consult. Deze gegevens worden geregistreerd voor het kunnen ontvangen van optimale behandeling.
Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik heb te allen tijde recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.
Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 24 uur voor mijn afspraak af. Dit doe ik op een werkdag. Het consult wordt dan niet in rekening gebracht. Ik neem zelf contact op met Susanne Transformerend Coach om een nieuwe afspraak in te plannen.
Bij niet of te laat afmelden zal het geplande consult in rekening worden gebracht.
Bij deze verklaar ik het eens te zijn met bovenstaande informatie en ik ben gemotiveerd om deel te nemen.
